接结算经办规程(试行)》印发给你们,请遵照执行。

湖南省人力资源和社会保障厅  湖南省财政厅

2025年7月17日

湖南省工伤保险异地就医直接结算经办规程(试行)

第一章总则

第一条为推进工伤保险异地就医费用直接结算,规范异地就医管理服务,更好保障工伤职工权益,依据《工伤保险条例》《湖南省实施〈工伤保险条例〉办法》《人力资源社会保障部财政部国家卫生健康委关于全面开展工伤保险跨省异地就医直接结算工作的通知》(人社部发〔2025〕17号)等规定,结合我省实际,制定本规程。

第二条本规程适用于我省工伤保险省内或跨省异地就医费用直接结算工作。

本规程所称异地就医是指工伤职工(含纳入工伤保险统筹管理的老工伤人员,下同)在参保地以外(省内跨市州或跨省)就医、康复、配置辅助器具(含更换,下同)。

参保地是指用人单位为职工办理工伤保险登记、申报缴纳工伤保险费的市州、县(市、区)或省本级。就医地是指为工伤职工提供异地就医(康复)、辅助器具配置的协议机构所在的市州。

第三条工伤职工在本省市州范围内跨县(市、区)就医(康复)、配置辅助器具的,不纳入工伤保险异地就医直接结算管理,可在参保地所在市州协议机构,实行费用直接结算。

参保地为省本级的工伤职工在本省跨市州就医(康复)、配置辅助器具的,不纳入工伤保险异地就医直接结算管理。省本级通过互认市州异地就医直接结算协议机构,实行费用直接结算。

第四条参加工伤保险并已完成工伤认定、工伤康复确认、辅助器具配置确认、工伤复发确认或属于原工伤部位继续治疗的以下工伤职工,可以申请办理异地就医费用直接结算。

(一)异地长期居住(工作)工伤职工:指在参保地外居住(工作)6个月及以上,并符合参保地异地就医(康复)、辅助器具配置要求的工伤职工。

(二)异地转诊转院工伤职工:指因参保地医疗技术和设备不能诊治或配置,符合参保地转诊转院要求,需要转诊转院到参保地外就医的工伤职工。

第五条符合条件的工伤职工在参保地外的工伤保险协议医疗机构、康复机构和辅助器具配置机构(以下统称协议机构)发生的无第三方责任的工伤医疗、工伤康复和辅助器具配置等合规异地就医费用,可以按照本规程的规定直接结算。其中,跨省异地就医直接结算范围暂不包括门诊工伤医疗(康复)费用。尚不具备联网结算条件的,采用手工报销方式结算。

第六条各级工伤保险经办机构(以下简称经办机构)、协议机构依托湖南人社一体化平台开展工伤保险异地就医直接结算,实现结算信息电子化传递。

第七条异地就医费用直接结算工作实行统一管理、分级负责。

省级经办机构负责全省工伤保险异地就医业务经办指导、信息化建设、资金清算以及省本级工伤职工异地就医备案等相关工作。

市州经办机构负责所在区域内的工伤保险异地就医业务经办管理、协议机构管理、工伤职工异地就医备案、费用审核结算等相关工作。

县级经办机构负责所在区域内的工伤职工异地就医备案、费用对账等业务经办工作。

第二章备案管理

第八条工伤保险异地就医直接结算实行备案管理。工伤职工需要到参保地以外就医(康复)、配置辅助器具的,用人单位、工伤职工或者其近亲属可通过湖南人社一体化平台或经办服务窗口向参保地经办机构提出备案申请,也可通过国家社会保险公共服务平台等全国统一服务入口提出跨省异地就医备案申请。

第九条因医疗条件所限等客观原因需要转诊转院或异地长期居住(工作)需在参保地以外就医(康复)的,用人单位、工伤职工或者其近亲属应填写提交《湖南省工伤保险异地就医(康复)直接结算备案表》(见附件1),异地配置辅助器具的,应填写提交《湖南省工伤保险异地配置辅助器具直接结算备案表》(见附件2),并按要求分别提交以下材料:

(一)异地转诊转院的,须提供参保地规定的工伤保险医疗(康复、辅助器具配置)协议机构转诊转院意见;

(二)异地长期居住(工作)的,须提供异地长期居住佐证材料或常驻异地工作佐证材料;

(三)工伤职工委托他人申请的,另须提供其有效身份证明及授权委托书。

线下申请的,经办服务窗口应及时受理并将相关材料扫描上传湖南人社一体化平台。

第十条参保地经办机构应按规定及时办理工伤职工提出的备案申请,原则上应在5个工作日内办理完毕并告知申请人。对于备案材料不齐全的,应一次性告知需补正的材料。

第十一条参保地经办机构应对工伤职工备案信息进行动态管理。参保工伤职工个人信息、就医地发生变更等情况,用人单位、工伤职工或其近亲属应及时申请变更,参保地经办机构做相应处理。

第十二条工伤职工应当在入院前完成备案登记,未按规定办理备案登记或在就医地非备案协议机构发生的费用,不予直接结算。

省内异地就医时,确有急诊抢救(医疗机构诊断或医疗文书中有明确急诊标注)或不可抗力原因,经参保地经办机构同意可补报异地长期居住(工作)或异地转诊转院备案申请,在出院结算前完成登记备案的,可以按本规程办理费用直接结算,未在出院结算前完成登记备案的,回参保地按政策规定报销。

省内异地就医时,职工发生事故伤害或诊断为职业病,在异地就医协议机构就医时尚未完成工伤认定,完成工伤认定后,经参保地经办机构同意可补报异地长期居住(工作)或异地转诊转院备案申请,异地就医协议机构可按本规程办理费用直接结算,并按规定将基金支付部分退费给工伤职工。

第十三条异地转诊转院备案有效期为3个月。异地长期居住(工作)的异地就医备案有效期为6个月,自备案之日起3个月后可以变更或取消备案。

备案有效期内已办理住院手续的,不受备案有效期限制,可正常直接结算相关费用。住院过程中备案失效(指丧失享受工伤保险待遇资格)的,不能办理直接结算。

第三章就医管理与费用结算

第十四条市州经办机构按照合理分布、分步纳入的原则,在协议机构范围内,确定异地就医直接结算协议机构,上报省级经办机构,建立全省异地就医直接结算协议机构库。逐步实现省内异地就医协议机构覆盖全部县(市、区)。工伤职工省内异地就医,可通过省级社会保险公共服务渠道实时查询协议机构库。工伤职工跨省异地就医,可通过国家社会保险公共服务平台实时查询协议机构库。

异地就医协议机构发生新增、中止或终止协议、停业或歇业等情形的,市州经办机构应及时向省级经办机构上报,更新协议机构库,实现动态管理维护。

第十五条就医地协议机构应当为异地就医工伤职工提供与本地工伤职工同等的医疗(康复)、辅助器具配置服务。

第十六条工伤职工须持社会保障卡(含电子社保卡)等有效身份凭证到备案就医地协议机构就医结算,并应遵守该协议机构的就医流程和服务规范。

第十七条省内异地就医工伤职工直接结算的工伤医疗费、工伤康复费和辅助器具配置费,执行全省统一的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目、辅助器具配置目录和限额标准等有关规定。

跨省异地就医工伤职工直接结算的住院工伤医疗费和住院工伤康复费,执行就医地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目等有关规定。辅助器具配置目录和限额标准执行参保地有关规定。

省内异地就医工伤职工住院伙食补助费由就医地经办机构按照就医地政策审核支付。跨省异地就医工伤职工住院伙食补助费和工伤职工因异地转诊转院发生的交通食宿费由参保地经办机构按照参保地政策审核报销。

第十八条工伤职工在我省就医地协议机构办理入院登记手续或门诊就医(康复)时,就医地协议机构应通过湖南人社一体化平台核验工伤职工备案信息。办理出院结算时,再次核对身份信息和备案信息,按照就医地政策进行审核和直接结算,并上传至湖南人社一体化平台。

第十九条工伤职工在我省异地配置辅助器具的,就医地协议机构应核对工伤职工身份信息和备案信息提供配置结算服务。就医地协议机构通过湖南人社一体化平台与就医地经办机构结算应由工伤保险基金支付的费用,超出备案范围和标准的费用工伤保险基金不予支付。

第二十条就医地经办机构应对协议机构上月发生的异地就医结算费用及时进行审核、对账,对发生的不符合规定的费用按就医地工伤保险服务协议规定予以拒付,并将拒付金额、拒付原因等数据录入并上传至湖南人社一体化平台,参保地经办机构可查询和下载医疗费用及相关明细数据。

异地就医费用结算不预留履约质量保证金,服务考核扣分与本地医疗服务履约质量保证金返还合并计算。

第二十一条省内异地就医费用,就医地经办机构需与就医地协议机构完成结算对账后,再与参保地经办机构进行对账。就医地和参保地经办机构原则上应于结算次日完成省内异地就医直接结算费用对账,每月前5个工作日内完成上月所有异地就医直接结算费用对账。

第二十二条工伤职工异地就医备案后,因结算网络系统、就医凭证等问题导致无法直接结算的,相关费用回参保地按参保地规定手工报销。参保地手工报销前,参保地经办机构应切实履行审查职责,核实工伤职工是否已在就医地直接结算,杜绝重复报销。

第四章资金管理与费用清算

第二十三条预付金是参保省预付给就医省用于支付参保省异地就医工伤职工就医费用的资金。

异地就医费用清算是指参保地与就医地经办机构之间确认有关异地就医费用的应收或应付金额并据此定期统一清算。

跨省异地就医预付金和跨省异地就医费用清算按照人力资源社会保障部《工伤保险跨省异地就医直接结算经办规程》执行。

第二十四条跨省异地就医费用中工伤保险基金支付部分在各省间实行先预付后清算,省级财政部门和经办机构按各自职责办理与外省的预付和清算。划拨资金过程中产生的银行手续费、银行票据工本费等不得在工伤保险基金中列支。

第二十五条我省工伤职工跨省异地就医直接结算的费用,由省级财政部门统一划拨至就医省,列入参保地工伤保险基金支出。

在我省发生的异地就医直接结算费用,由就医地经办机构审核、对账确认,并垫付给就医地协议机构,列入参保地工伤保险基金支出。

第二十六条市州经办机构将本地异地就医费用支出与其他工伤保险待遇支出合并统计,单独列示,向省级经办机构提出用款计划。省级经办机构汇总用款计划报送省财政部门审核后,由省级工伤保险基金专户通过省级工伤保险支出户,下拨资金至市州支出户。

第二十七条省级经办机构应于次年第一季度末完成上年度全省异地就医资金年终清算,报省级财政部门备查。省级经办机构可根据我省异地就医(康复)、辅助器具配置开展情况,按年度对费用结、清算模式进行调整。

第五章核查监督

第二十八条异地就医医疗服务实行就医地管理。就医地经办机构应将异地就医工作纳入协议管理范围,在协议中明确相关内容,切实保障工伤职工的权益,指导和督促协议机构按照要求提供服务,及时传输工伤职工就医、结算及其他相关信息,确保信息真实准确,不得篡改作假。

第二十九条就医地经办机构应当建立异地就医工伤职工的投诉举报渠道,及时受理投诉举报并将结果告知投诉举报人,对查实的重大违法违规行为应按相关规定执行并上报。

第三十条就医地经办机构发现异地就医工伤职工有严重违规行为的,应暂停其直接结算,同时逐级上报省级经办机构,省级经办机构协调参保地经办机构按照相关规定进行处理。

就医地经办机构应协助参保地经办机构进行医疗票据核查等工作,保证费用的真实性,防范和打击伪造票据等骗取工伤保险基金行为。

第三十一条工伤职工省内异地就医疑点数据核查或(和)违规领待追回,因工伤职工丧失享受工伤保险待遇资格产生的,由参保地经办机构负责、就医地经办机构配合,因就医地协议机构医疗服务行为产生的,由就医地经办机构负责、参保地经办机构配合。

第三十二条省级经办机构适时组织各市州经办机构以大额、高频次、备案期间备案地和参保地双向支出为重点,通过巡查检查、交叉互查、第三方评审等方式,开展异地就医联审互查工作。因费用审核、资金拨付和违规处理等发生争议及纠纷,由省级经办机构负责协调处理。

第三十三条各级经办机构应加强异地就医直接结算运行监控和费用审核,健全工伤保险基金运行风险评估预警机制,定期开展异地就医直接结算运行分析。

第六章附则

第三十四条工伤保险异地就医业务档案由参保地经办机构和就医地经办机构按其办理的业务分别保管。

第三十五条各级经办机构应按照服务便民工作原则,做好政策宣传和就医指引,依托公共服务平台、经办服务大厅等渠道公布办事指南,引导工伤职工异地有序就医。

第三十六条本规程自2025年8月1日起实施,有效期2年,之前相关规定与本规程不一致的,按本规程执行。国家有规定的,从其规定。

附件:1.工伤保险异地就医(康复)直接结算备案表

2.工伤保险异地配置辅助器具直接结算备案表

附件1-2.doc